OPTAM CO

Focus OPTAM CO Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique

Quels sont les médecins qui peuvent adhérer ?

Médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou une spécialité de gynécologie-obstétrique ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique durant l’année précédant leur demande d’adhésion à l’option.

Les médecins de secteur 2 ou DP ;
Les médecins qui ont les titres requis pour accéder au secteur 2 et qui s’installent pour la 1^ère fois en libéral ;
Par dérogation, les médecins qui ont les titres requis pour accéder au secteur 2 et qui sont installés antérieurement au 01/01/13 en secteur 1.

NB : OPTAM et OPTAM-CO ne peuvent se cumuler, mais le médecin éligible à l’OPTAM-CO peut choisir l’OPTAM.

Quels sont les engagements du médecin ?

État de la pratique tarifaire mise à disposition de la caisse au médecin : précise les principaux actes réalisés, la part des actes en tarif opposable (TO) et le taux de dépassement constatés au cours des 3 dernières années civiles.

Si le médecin n’était pas adhérent au CAS : il est informé du taux de dépassement et du taux d’activité à TO qui auraient été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur 1 (taux de dépassement et taux d’activité à TO recalculés).

1^er indicateur : taux de dépassement moyen recalculé, au maximum de 100%
2^e indicateur : taux d’activité à tarif opposable recalculé. Ce taux inclus les situations d’urgence médicale, les patients en CMUC ou ACS. Il doit être supérieur ou égal à celui constaté au cours des 3 dernières années.

La convention a prévu des modalités particulière de calcul des indicateurs pour :

Les médecins nouvellement installés ;
Les médecins de même spécialité médicale qui exercent en groupe ou en structure ;
Les médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins ;
Les médecins qui ont les titres requis pour accéder au secteur 2 et qui sont installés antérieurement au 01/01/13 en secteur 1.

Quels sont les engagements de l’Assurance Maladie ?

Amélioration du remboursement des patients : les soins réalisés par les médecins qui adhérent à l’OPTAM sont remboursés de la même manière que des actes au tarif opposable.

Accès aux tarifs applicables aux médecins de secteur 1 :

Majoration de la nomenclature ;
Majorations conventionnelles ;
Pour les chirurgiens et gynécologues obstétriciens : modificateur K applicable aux actes de chirurgie et aux actes d’accouchements est porté à 20% au 15 juin 2017. Le modificateur K reste fixé à 11,5% jusqu’à cette date.

Avenant en cours d’option : la hausse des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant, qui comporte le taux de dépassement et la part d’activité à TO recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.

Quelles sont les modalités de suivi des engagements de l’OPTAM ?

Suivi de sa pratique tarifaire : information disponible chaque trimestre sur ESPACE PRO.

Non-respect des engagements durant 2 trimestres consécutifs : avertissement de la Caisse indiquant les anomalies et mentionnant que si le non-respect des engagements est constaté à l’issue d’une année civile, une procédure de résiliation de l’adhésion est susceptible d’être mise en œuvre.

La Caisse procède à la vérification du respect des engagements dans l’option à l’issue de chaque année civile, quelle que soit la date d’adhésion à l’option dans l’année.

NB : La convention prévoit une procédure particulière de vérification pour les médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins.

Comment adhérer ?

Pour les médecins qui n’avaient pas souscrits au CAS : adresser à la caisse du lieu d’implantation du cabinet principal, en LRAR, le contrat conforme au contrat-type annexé à la convention. Doit être joint au contrat un état détaillé de la pratique tarifaire mis à disposition par la caisse. La caisse enregistre l’adhésion à la date de réception de la lettre et adresse au médecin un courrier attestant de cet enregistrement. L’adhésion est valable un an et renouvelable par tacite reconduction.

Pour les médecins qui adhérent au CAS : Les CAS ont été prorogés jusqu’au 31/12/16. L’OPTAM-CO entrant en vigueur au 1^er janvier, les médecins concernés vont se voir proposer un avenant.

Comment résilier ?

Résiliation par le médecin :

Par LR AR 1 mois avant échéance de l’option pout une opposition à la reconduction tacite de l’option. La résiliation sera effective à la date d’échéance de l’option ;
A tout moment par LRAR et dans ce cas, la résiliation est effective 1 mois après réception du courrier par la caisse.

Pourquoi la CSMF a dit NON ?
La CSMF demande un espace tarifaire libre pour tous.
Après le CAS, l’OPTAM et l’OPTAM-CO, encore plus complexes, restent fermés aux secteurs 1 !