Son Histoire
LES GRANDES DATES DE LA CSMF
Une telle permanence dans la vie politique du pays ne trouve d’explication que dans une conjonction de raisons : l’enracinement des convictions, le sens de la prospective, le pragmatisme de l’esprit confédéral.
1928 : Rassemblement autour des principes fondateurs de la médecine libérale
L’histoire officielle de la CSMF commence le 6 décembre 1928. Ce jour-là se tient à Paris l’Assemblée Générale Constitutive du syndicat qui réunit plusieurs formations concurrentes dont celle du Syndicat des médecins de la Seine, alors présidé par le Dr Paul Cibrie, artisan de la fusion et, antérieurement (7 juillet 1927) « de la médecine libérale » édictant 5 principes fondamentaux, dont quatre figurent toujours au Code de la Santé (article 162-2) :
– Liberté de choix du médecin par le malade,
– Respect du secret professionnel,
– Liberté de prescription,
– Contrôle des malades par les caisses (et des médecins par leur syndicat).
Le cinquième principe qui figurait dans la Charte de 1927 a disparu à la Libération (Ordonnance du 19 octobre 1945) c’était « entente directe sur les honoraires ».
Le corps médical compte alors 27 500 praticiens, lesquels se plaignent déjà d’une certaine pléthore et surtout de la concurrence des rebouteux.
1930 : Renégociation de la première loi sur les assurances sociales
Adoption, le 30 avril, par le Parlement de la Première Loi sur les « Assurances Sociales ». Une première version de cette loi qui instituait le tiers payant avait déjà été adoptée en avril 1928 contre l’avis d’une majorité de médecins dont la réponse organisée avait été la création de la CSMF. Le lobby des médecins, puissant à l’époque, avait mis deux ans à négocier, partiellement, le texte et surtout à introduire en Droit les principes fondateurs de la Charte de 1927.
1936 : La CSMF en avance sur le Front populaire
Le Front populaire et la CGT «» les questions de santé ; les assurances sociales touchent une minorité de salariés du secteur privé ; en 1939, le budget de l’assurance maladie était de 5 milliards de francs contre … 185 milliards pour la Défense.
La CSMF formulait déjà des propositions sociales novatrices comme l’ouverture de centres de santé où pourraient consulter, à l’acte mais à des tarifs négociés, des médecins libéraux installés.
1940 : La CSMF dissoute par Pétain
La CSMF est dissoute le 7 octobre par décret du Maréchal Pétain, une semaine après le sinistre rencontre de Montoire. Le syndicalisme médical est ainsi la première organisation condamnée au silence. Un inventaire de ses biens est dressé le 19 décembre, ils doteront le premier Conseil de l’Ordre créé par le même Maréchal Pétain en 1941. À la libération, le 14 avril 1945 exactement, la CSMF récupère partiellement ses biens.
1945 : Les médecins perdent la liberté de fixer leurs honoraires
Le train des ordonnances sociales de la Libération est parti le 3 mars 1945. Les textes fondateurs de la Sécurité Sociale sont publiés les 3 et 19 octobre. La première ordonnance crée les Caisses qui regroupent les salariés de l’industrie et du commerce, la seconde organise les rapports avec la médecine libérale. À noter que les représentants des médecins ne sont pas conviés à la table des négociations. Leurs moyens et attributions seront restitués plus tard par un texte du 27 mars 1945.
Avec les ordonnances de 1945, la médecine libérale perd un de ses principes fondateurs : la liberté pour les médecins de fixer leurs honoraires.
1946 : Le débat sur les honoraires, libres ou conventionnés, divise
Une Assemblée Générale Extraordinaire de la CSMF reconstituée est appelée à statuer sur la position des médecins à l’égard des ordonnances De Gaulle… L’organisation se déchire deux jours durant pour déboucher sur un compromis de façade. Tenants de la liberté des honoraires et partisans de la négociation s’affronteront sans merci jusqu’au départ, en 1960, des premiers réunis au sein de l’USMF qui deviendra en 1968 la FMF. Les conventions, lorsqu’elles existent, sont départementales avec tarifs spécifiques. En l’absence de convention, l’ancien système perdure, consistant pour les médecins à pratiquer un « tarif syndical » et pour les Caisses un « tarif de remboursement », sans lien mécanique entre les deux.
1956 : L’apparition du concept de tarif opposable
Le gouvernement de Guy Mollet veut mettre de l’ordre dans les remboursements et propose un taux de remboursement de 80% des dépenses avec la possibilité pour les caisses de créer des dispensaires dans les départements dépourvus de convention. Le projet est présenté à la CSMF réunie en assemblée générale. La Confédération se divise plus que jamais : 13 264 mandats se prononçant pour le refus du projet Gazier contre 12 616 ! Le concept de « tarif opposable » disparaît avec la fin du cabinet un an plus tard. Mais…
1960 : Le tournant conventionnel
La Droite, revenue aux affaires, reprend le principe, sous une autre forme, en prévoyant l’hypothèse de signatures individuelles des médecins disposés à pratiquer des tarifs opposables. C’est le « Décret Bacon » (12 mai 1960). Le Sénat sauve transitoirement le corps médical en exigeant une Loi (et non un texte réglementaire) pour statuer sur un sujet d’une telle importance. Cette même année, un « conventionniste », le Dr Jacques Monier, propose d’entrer dans le système conventionnel pour « le faire évoluer de l’intérieur ». Il obtient une courte majorité en Assemblée Générale et accède à la présidence ; il y restera plus de 20 ans.
1963 : Où l’on découvre le trou de la sécu
Le gouvernement de Georges Pompidou, inquiet de l’évolution des charges d’assurance maladie, crée une commission chargée de trouver des solutions. Pour rassurer le corps médical, il porte l’un des siens, le Dr Canivet, à la tête de cette mission qui prélude aux Ordonnances de 1967. Début du feuilleton du « trou de la Sécu ».
1967 : Premier accord national sur le tarif de la consultation
Avec la création de la CNAM, Caisse Nationale d’Assurance Maladie, dirigée au nom de la cogestion par le patronat et les syndicats, les ordonnances donnent au corps médical un interlocuteur difficile mais influant auprès du gouvernement et du patronat. Sur recours formé par la CSMF, la jurisprudence du Conseil d’État définit les principes fondamentaux de l’assurance maladie parmi lesquels figurait la détermination des tarifs par voie conventionnelle. Le dialogue se révèle assez fécond et un premier accord « national » est signé en 1969 portant le tarif de la consultation à 13 Francs.
1971 : La première Convention Nationale s’impose et les médecins gagnent l’ASV
Jacques Monier signe, le 28 octobre, la première Convention Nationale. Les conventions départementales, mais surtout le spectre des adhésions individuelles, disparaissent. La profession médicale gagne ainsi le financement d’une partie de ses propres cotisations sociales par les caisses avec un avantage-retraite inédit : l’Allocation Supplémentaire de Vieillesse (ASV). Une nouvelle Convention en 1975 parle bien de « profils » des prescriptions de médecins mais leur mise en place repose sur des données exclusivement comptables. dont celles liées à ???
1978 : L’enveloppe globale entre en scène… et met le feu aux poudres
« Petite phrase » de Raymond Barre, Premier Ministre, à la tribune du 50ème anniversaire de la CSMF : « Si on souhaite rémunérer correctement chaque acte, il faut vite atteindre une maîtrise des actes et du volume de prescription ». L’enveloppe globale vient d’être « inventée ». La guérilla durera 25 ans …
1980 : La rupture : les médecins dans la rue
Manifestant à Paris contre la dite-enveloppe globale, les médecins se font matraquer sur le Pont Alexandre III. La rupture politique avec le Président de la République, Valéry Giscard d’Estaing, sera totale. Pourtant, ce dernier leur avait offert avec le secteur 2, négocié par et pour la FMF, une opportunité de s’affranchir du tarif opposable pour faire entrer dans le giron conventionnel les médecins restés non-conventionnés. La CSMF renoue avec ses divisions jusqu’en 1981 où Jacques Beaupère prend la présidence. La gauche arrive aux affaires avec des projets de « centres de santé intégrés » qui vont à nouveau embraser le corps médical libéral : 50 000 personnes manifestent dans les rues de Paris au printemps 82.
1985 : Les pratiques médicales s’adaptent
Une convention est signée simultanément par l’ensemble des parties négociatrices, inaugurant les notions d’adaptation des pratiques médicales (alternatives à l’hospitalisation, permanence des soins et régulation libérale, évolution des plateaux techniques, dispositif promotionnel en secteur 1).
1986 : La sécession de MG France
La Droite revenue au gouvernement retrouve un « trou » abandonné cinq ans plus tôt. Philippe Seguin, met de l’ordre dans le remboursement à 100% ; le secteur 2 fait de plus en plus d’adeptes. Chez les médecins de famille confédérés se prépare une scission douloureuse ; les « autonomistes » font sécession sous l’enseigne de MG-France.
1990 : MG France signe la maîtrise comptable des dépenses de santé. 150 000 médecins dans la rue
Claude Evin, ministre socialiste à la faveur de l’alternance de 1988, invoque la progression du secteur 2 pour exiger une modification radicale de la convention, comportant une maîtrise des dépenses fondée sur un taux directeur plafonné et une limitation du secteur 2 en effectif de médecins, en nombre d’actes et en valeur des honoraires. Il reconnaît la représentativité de MG France, lequel négocie et signe une nouvelle Convention qui inaugure le principe du médecin référent (à l’époque « contrat de santé ») qui soulève l’hostilité d’une majorité des médecins. Un an plus tard, le ministre réinvente la mécanique de l’enveloppe globale avec la profession de biologiste et met 150 000 manifestants dans la rue le 11 juin.
1993 : Les premiers pas de la maîtrise médicalisée
Maurice Derlin, président de la CNAM perd son siège ; lui succède Jean-Claude Mallet qui négociera une convention reposant sur les premiers outils de la maîtrise médicalisée : les RMO (Références Médicales Opposables). Parallèlement sont instituées sous le Ministère Teulade les Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML) imaginées par la CSMF.
1995 : Le plan Juppé restaure la maîtrise comptable… et déclenche la colère des médecins
Renversement d’alliances. Alain Juppé, premier ministre de Jacques Chirac pourtant « allié » du corps médical enterre la maîtrise médicalisée et, par voie d’ordonnance, édicte les nouveaux principes de la maîtrise comptable : vote d’un ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie) par le Parlement et reversements autoritaires en cas de dépassements. La période de glaciation avec le corps médical durera 10 ans durant lesquels la CSMF mènera la lutte sur le terrain juridique -plusieurs recours gagnés contre des textes d’application des ordonnances – et sur le terrain politique par une contestation sans faille.
1996-1998 : Les années de plomb
Le divorce avec les Caisses et le gouvernement est profond et la lutte radicale. La CSMF, à l’issue de plusieurs recours obtient l’annulation par le Conseil d’État des conventions séparées, signées par MG France pour les généralistes et par l’UCCSF pour les spécialistes. La ministre Martine Aubry inaugure les « lettres clefs flottantes » avec les radiologues. Dans l’impossibilité de faire valoir ses arguments, la CSMF rompt des négociations conventionnelles entamées avec Jean-Marie Spaeth, président de la CNAM. Une convention est signée par MG-France et un règlement conventionnel minimum est imposé aux spécialistes. La CSMF se dote d’un projet politique, solennellement adopté en 1998 et toujours d’actualité. Elle prépare, avec la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), un des leviers de la prochaine réforme.
2001-2002 : Les médecins généralistes font céder le gouvernement
Arguant de l’échec économique de « sa » reforme, Alain Juppé fait « amende honorable » à la veille des élections présidentielles de 2002. Les médecins généralistes sont engagés dans le plus vaste mouvement de grève des gardes jamais organisé ; son ampleur impressionne l’opinion. En mars 2002, Michel Chassang succède à Claude Maffioli, à la présidence de la CSMF et négocie dans la foulée la consultation du médecin de famille à 20 €, la visite à 30 €.
2003-2005 : Le retour de la maîtrise médicalisée
Les spécialistes entrent à leur tour en contestation, revendiquant un « espace de liberté tarifaire » qui leur est contesté par la Caisse. Dans la nouvelle gouvernance des caisses Jean-Marie Spaeth perd sa présidence et son rôle d’interlocuteur des médecins, au profit de Frédéric Van Roekeghem, nouveau directeur de l’institution. C’est avec lui que la CSMF négocie une nouvelle Convention, également signée par le SML et le Syndicat Alliance, publiée au JO du 12 février 2005. La nouvelle architecture de la Loi et la nouvelle Convention redonnent sa chance à la maîtrise médicalisée que la CSMF doit préserver en permanence contre les vieux démons de la maîtrise comptable.
2006 : La dynamique conventionnelle est en marche
Malgré quelques bugs au démarrage, l’application de la nouvelle convention porte ses fruits. D’une part, les médecins libéraux ont démontré leur capacité à contribuer aux économies en matière de santé (722 millions d’euros en 2005) avec la maîtrise médicalisée. Ces résultats se confirment en 2006 avec 475 millions d’euros d’économies réalisées sur les huit premiers mois de l’année. L’évolution des dépenses de l’Assurance Maladie pour les soins de ville n’a jamais été aussi faible et tous les postes de maîtrise sont au vert. D’autre part le rattrapage des honoraires se poursuit pour tous les médecins avec le lancement du chantier de la réforme des consultations et une nouvelle étape pour la CCAM technique avant la fin de l’année. La visite à domicile est revalorisée avec un alignement de son tarif sur celui de la consultation au cabinet.
